Rehabilitación oral completa

Caso clínico de rehabilitación oral completa:

Paciente de 45 años

Presenta una situación periodontal avanzada con movilidad grado III en maxilar superior e inferior.

Se realizan exodoncias superiores e inferiores y colocamos unas prótesis completas.

Se colocaron prótesis provisionales superior e inferior durante dos meses.

A los dos meses se colocaron 6 implantes en maxilar superior sin cirugía guiada y 6 implantes inferiores con cirugía guiada y carga inmediata. El antagonista superior fue la prótesis completa que confeccionamos post- extracción.

Superior:

Inferior:

Carga inmediata inferior:

Protesis fija inferior con 6 implantes.

Incisión con bisturi circular atraves de la guia quirujica, y despegamiento del tejido.

Se realiza un fresado con la guía quirugica a baja velocidad sin utilizar la irrigación. La dificultad de irrigación de la fresa con la guía puede hacer que se recaliente el hueso con la consecuente necrosis del mismo.

Es importante que el diseño de la guía quirugica presente siempre tres agujas de fijación, para evitar movimientos.

La guía quirugica se realiza con un Tac y una férula radiológica (bario). Esta férula es una copia de la prótesis completa que se realizo al paciente cuando realizamos las exodoncias. Se escanea la férula radiologiaca y cuando se realiza el Tac y se superponen las informaciones recogiadas del paciente: los modelos (impresiones), la guía radiológica y el tac.

En este caso se presento una complicación en la colocación del implante del 43 por una perdida de la cortical vetibular. Se soluciono con una regeneración del defecto.

Retiramos la guía y realizamos la regeneración.

El resto de los implantes ya estaban colocados.

Preformamos la membrana para adaqptarla al defecto. En el tac ya teniamos información de la perdida de la cortical vestibular. (no nos pillo de sorpresa)

Cerramos y suturamos. La orientación de este implante se modifico un milimetro de lo planificado en el ordenador. Esto supuso preformar la prótesis de carga inmediata a este nivel.

Se coloca la prótesis con carga inmediata inferior.

Se realiza el ajuste oclusal.

Esperamos un total de 4 meses para la colocación de la prótesis definitiva.

El diastema inferior fue a petición de la paciente para que pareciera mas natural.

Células madre. ¿El futuro de los implantes puede estar cerca?

Roman">Células madre en odontología



Berlín.- Una nueva terapia con células madre que se está empezando a utilizar en Alemania podría revolucionar el mundo de la odontología, al facilitar la extracción y crecimiento del hueso maxilar para colocar implantes dentales.

Foto de Wikilearning.com

Los expertos coinciden en que los implantes dentales están de moda, dado que cada vez más pacientes prefieren esta modalidad que se introduce en el maxilar a los puentes o coronas postizas para recuperar su dentadura.

Sin embargo, en más de la mitad de los pacientes el maxilar está tan afectado que el implante no tiene la suficiente consistencia para ofrecer una base sólida al implante, por lo que sólo existe una alternativa: un transplante de maxilar muy largo y también doloroso.

La nueva terapia ofrece una solución a este problema. “Su implementación es relativamente fácil”, comenta el odontólogo de Aschaffenburgo, en Baviera, Wolfgang Gutwerk, uno de los primeros que ha comercializado la terapia que desarrolló la familia suiza Geistlich.

“Primero extraemos médula ósea de la cadera del paciente” que después se utiliza para hacer un concentrado de células por centrifugación, en un proceso automatizado, explicó.

El resultado se mezcla con Bio-Oss, un material sustitutivo óseo que consiste en una especie de granulado óseo esterilizado obtenido de hueso de terneras, y todo ello se coloca en el maxilar, donde con el tiempo nacerá un nuevo tejido óseo.

En nueve meses nace un nuevo hueso relativamente estable, aunque el proceso puede reducirse a entre tres y cuatro meses si se añade más concentrado celular, dijo Rainer Schmelzeisen, director de la clínica universitaria de cirugía bucal, maxilar y facilial de Freiburgo.

Schmelzeisen probó el nuevo procedimiento en un estudio clínico con más de 100 pacientes y los resultados fueron comparables a los de un transplante de hueso, pero, asegura, el sistema es mucho más sencillo y menos doloroso.

Una de las ventajas es la anestesia: un transplante necesita generalmente anestesia general, mientras la extracción de médula osea puede realizarse con local.

Además, otros procesos biotecnológicos pueden hacer superflua la intervención quirúrgica: varias empresas están desarrollando métodos biotecnológicos con factores de crecimiento que se mezclan con el material sustitutivo óseo y fomentan el desarrollo del hueso.

“Con esta proteína el tiempo de espera del paciente podría incluso reducirse a tres meses, afirma Hendrik Terheyden, director de la clínica de cirugía bucal, maxilar y facial del hospital de la Cruz Roja en Kassel y considerado un pionero de métodos regenerativos en la odontología.

La firma Medtronic ya vende en Estados Unidos un producto basado en la biomolécula BMP-2 llamado “Infuse Bone Graft” y sigue trabajando en cooperación con la empresa biotecnológica Scil Technology, de Munich.

Las desventajas de la odontología biológica es que los costos son enormes.

El tratamiento con BMP-2 supone un coste adicional de tres mil euros (casi tres mil 900 dólares), que muchos deben asumir por sí solos al no cubrirlo el seguro médico, de forma que los implantes de dientes se han convertido en casi un lujo.

Sin embargo, los expertos creen que los pacientes están dispuestos a pagarlos a cambio de esos tratamientos.

Sin embargo, hay quien alerta de riesgos y afirma preferir los métodos tradicionales de transplante: se han observado reacciones alérgicas de pacientes a las biomoléculas, advierte el director de la clínica de cirugía odontológica de Dusseldorf, Jurgen Becker

¿Cuanto tiempo le quedan a los implantes dentales? Se trata de una nuevo método que puede revolucionar el mundo de los implantes dentales. Los dientes se crean dentro de un molde especial gracias a la proliferación de células madre y en tan solo nueve semanas. Sus creadores: un grupo de investigadores de la Universidad de Columbia, Estados Unidos. Según ha explicado la propia universidad, el sistema permite dirigr la trayectoria de las células madre(aquellas que permiten dar lugar a diferentes tejidos del organismo) hacia un molde tridimensional que se encuentra imbuido con un factor de crecimiento que impulsa el desarrollo celular. De este modo, se crean dientes artificiales dentro de la misma boca y en tan solo nueve semanas desde su implante. En las pruebas realizadas con 22 ratas se demostró que, gracias al molde dental creado por el investigador Jeremy Mao, del Laboratorio de Medicina Regenerativa e Ingeniería de Tejidos de la Universidad de Columbia, se pueden dirigir las células madre hacia dicho molde, fabricado con materiales naturales e integrado en el tejido de la mandíbula. De este modo, el diente puede desarrollarse en el mismo hueco de la mandíbula, rodeado del tejido de la piel en el que quedará injertado. Este sistema evitaría los problemas existentes en ciertos implantes que no consiguen adaptarse correctamente al hueso de la mandíbula donde se insertan. Según Mao, esta es la primera vez que se consigue la regeneración de estructuras dentales con este método. Pero el avance médico no se reduce únicamente a piezas dentales propiamente dichas, sino que también podría servir para la regeneración de ligamentos que rodean los dientes. El sistema de generación de dientes artificiales es más natural (por la propia naturaleza del método, que simula el crecimiento normal de una pieza dental) y requiere tiempos de recuperación más cortos. Por si fuera poco, según los investigadores, se trata de un sistema más barato que los implantes habituales, lo que facilitaría el acceso a la mejora de la salud bucal a muchos pacientes que no pueden permitirse costosos tratamientos. En este vídeo Jeremy Mao explica el sistema: http://video.foxnews.com/v/4294638/regrowing-your-own-teeth Regeneration by Cell Homing J.J. Mao jmao@columbia.edu Abstract Tooth regeneration by cell delivery encounters translational hurdles. We hypothesized that anatomically correct teeth can regenerate in scaffolds without cell transplantation. Novel, anatomically shaped human molar scaffolds and rat incisor scaffolds were fabricated by 3D bioprinting from a hybrid of poly-ε-caprolactone and hydroxyapatite with 200-μm-diameter interconnecting microchannels. In each of 22 rats, an incisor scaffold was implanted orthotopically following mandibular incisor extraction, whereas a human molar scaffold was implanted ectopically into the dorsum. Stromal-derived factor-1 (SDF1) and bone morphogenetic protein-7 (BMP7) were delivered in scaffold microchannels. After 9 weeks, a putative periodontal ligament and new bone regenerated at the interface of rat incisor scaffold with native alveolar bone. SDF1 and BMP7 delivery not only recruited significantly more endogenous cells, but also elaborated greater angiogenesis than growthfactor-free control scaffolds. Regeneration of tooth-like structures and periodontal integration by cell homing provide an alternative to cell delivery, and may accelerate clinical applications. Esta publicación es del Journal of Dental Research, Una nueva tecnología con células madre desarrolla dientes artificiales en el interior de la boca Investigadores de la Universidad de Columbia, en Estados Unidos, han desarrollado una tecnología que podría revolucionar los implantes dentales. Se trata de un sistema que permite dirigir la trayectoria de células madre hacia un molde tridimensional que, a su vez, está imbuido con un factor de crecimiento que impulsa el desarrollo celular. Este molde se sitúa directamente en el hueco de la mandíbula en el que falta un diente. En nueve semanas, el diente nuevo está listo. Dado que éste es un proceso más sencillo, breve y barato que el de los implantes dentales tradicionales, su comercialización podría ser inminente. Un equipo de investigadores del Centro Médico de la Universidad de Columbia, en Estados Unidos, ha desarrollado una técnica que podría revolucionar los implantes dentales. Según publica dicha Universidad en un comunicado, se trata de un sistema que permite dirigir la trayectoria de las células madre (que son las células que dan lugar a los diversos tejidos del organismo) hacia un molde tridimensional que, a su vez, está imbuido con un factor de crecimiento que impulsa el desarrollo celular. Esta técnica podría suponer que, en un futuro, se fabriquen dientes artificiales que se volverán anatómicamente correctos –adaptados a la región de la boca que los acoge- en tan sólo nueve semanas después de su implante, y que se desarrollarán dentro de la misma boca. Injerto completamente adaptado Las personas que han perdido una o varias piezas dentales suelen reparar su pérdida con dentaduras postizas o, más recientemente, con implantes dentales. Estas soluciones palian la falta de dientes para masticar y también mejoran el aspecto físico. Sin embargo, los implantes dentales pueden fallar al no adaptarse correctamente al hueso de la mandíbula que los rodea, y que va sufriendo ciertos cambios a lo largo de la vida de las personas. El andamiaje o molde molar creado por Jeremy Mao, del Tissue Engineering and Regenerative Medicine Laboratory de la Universidad de Columbia, ha demostrado, en pruebas realizadas con 22 ratas, que se pueden dirigir las células madres hacia dicho molde, fabricado con materiales naturales e integrado en el tejido circundante (de la mandíbula). De esta forma, no es necesario crear un entorno exterior a la boca (como una Placa de Petri, que se usa para el cultivo de células) donde hacer crecer el diente para después implantarlo. En lugar de eso, el diente puede desarrollarse en el mismo hueco de la mandíbula, rodeado por el tejido de la piel en el que, al crecer, irá quedando injertado de una forma imposible de conseguir con herramientas.

Bifosfonatos. ¿Complicaciones reales para tratamientos con implantes o no?

PRECAUCIONES GENERALES CON FOSAMAX:



En raras ocasiones, con bifosfonatos orales se ha reportado osteonecrosis localizada de la mandíbula, generalmente asociada con la extracción de molares y/o infección local, con frecuencia con curación tardía (véase Reacciones secundarias y adversas, Experiencia comercial). La mayoría de los casos de osteonecrosis localizada de la mandíbula asociada con bifosfonatos se ha reportado en pacientes con cáncer tratados con bifosfonatos intravenosos. Los factores de riesgo conocidos para osteonecrosis localizada de la mandíbula incluyen: diagnóstico de cáncer, tratamientos concomitantes (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides), mala higiene bucal y trastornos comórbidos (por ejemplo, periodontal y/u otras enfermedades dentales previas, anemia, coagulopatía, infección). Aquellos pacientes que desarrollan osteonecrosis localizada de la mandíbula deben recibir tratamiento adecuado por parte de un cirujano dentista y el suspender el tratamiento con bifosfonatos debería considerarse basado en la evaluación individual de riesgo/beneficio. La cirugía dental puede exacerbar esta condición.

Para los pacientes que requieren cirugía dental invasiva (por ejemplo, extracción dental, implantes dentales), el juicio clínico del tratamiento médico y/o la cirugía oral debe guiar el plan de manejo, incluyendo el tratamiento con bifosfonatos, de cada paciente basado en la evaluación individual de riesgo/beneficio.

Bifosfonato en Implante Dental

Los bifosfonatos son fármacos con propiedades antirresortivas utilizados en el tratamiento del mieloma múltiple, las metástasis óseas y la hipercalcemia maligna, así como en la prevención y tratamiento de enfermedades del sistema óseo esquelético como la enfermedad de Paget y especialmente, por su prevalencia en población general, la osteoporosis.

En los últimos años se ha asociado la utilización de bifosfonatos a la aparición de numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares, especialmente cuando los bifosfonatos son utilizados por vía endovenosa.

Ante cualquier intervención quirúrgica a nivel bucal, es importante informar al paciente del riesgo inherente a la medicación que toma o ha tomado y acreditarlo mediante la firma del consentimiento informado. Los pacientes deberán conocer que si están tomando bifosfonatos por vía oral el riesgo de osteonecrosis es menor que si los recibieran por vía intravenosa. También deberán saber que el riesgo es proporcional al tiempo que llevan recibiendo el tratamiento y que para disminuir este riesgo es muy importante mantener una buena higiene oral, no tener hábitos tóxicos y realizar controles odontológicos periódicos. Deberán conocer que en la actualidad no existe ninguna técnica que determine de forma eficaz el riesgo de cada paciente. Y deberán tener presente que ante la menor sensación de molestia o ante una lesión ósea en la boca deberán acudir inmediatamente a su dentista, puesto que el inicio precoz del tratamiento mejora sensiblemente el desenlace de estas lesiones.



Se han descrito diferentes efectos adversos y complicaciones asociadas a su uso. En el caso de los BFF orales los efectos secundarios más frecuentes son: erosiones orales, úlceras gástricas, esofagitis y estenosis esofágica. Entre los efectos adversos de los BFF intravenosos si su infusión endovenosa es rápida está la insuficiencia renal. Además, se han descrito flebitis, febrícula transitoria, escalofríos, síndrome pseudogripal en los dos primeros días . Especial relevancia ha adquirido durante los últimos años la aparición de numerosos casos de osteónecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes en tratamiento con BFF.

La ONM inducida por BFF es una forma de osteomielitis crónica de lenta evolución que se caracteriza por la aparición de hueso expuesto en mandíbula o maxilar, con tiempo de evolución superior a 6 semanas en pacientes que recibieron o están recibiendo tratamiento con BFF y no han sido sometidos a tratamiento con radioterapia en el área maxilofacial, ni tienen evidencia de metástasis.



El diagnóstico debe estar basado en la clínica, las imágenes radiológicas y la histopatología. La ONM se presenta como una exposición de hueso alveolar que ocurre espontáneamente o secundariamente a una exodoncia u otros procedimientos quirúrgicos bucales. Radiológicamente la ONM puede mostrarse con apariencia ósea normal y a nivel histológico aparece como una necrosis ósea con colonización bacteriana. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con la osteomielitis bacteriana y la osteorradionecrosis para confirmar el diagnóstico.

La prevalencia de desarrollar una ONM es de un caso por cada 10.000 a 100.000 pacientes.Aunque no se han establecido claramente qué factores están relacionados con el desarrollo de una ONM, se consideran factores de riesgo el tabaquismo, la corticoterapia, el padecer anemia, la hipoxemia, la diabetes mellitus, las infecciones y los estados de inmunodepresión. Otros autores han señalado la exodoncia, la dosis y la potencia de los BFF como factores de riesgo.

Aunque la utilización de dosis altas de BFF endovenosos ha sido señalado como factor de riesgo muy alto de ONM, no sucede lo mismo con los BFF orales utilizados a dosis bajas en el tratamiento.



Se debe considerar que cuando se coloca un implante dental se producen una serie de cambios metabólicos alrededor del mismo que deben llevar a la formación de hueso intrínsecamente unido a la superficie implantaría y que se mantendrá cuando el implante sea sometido a carga oclusal. Si el hueso de alrededor del implante tiene una concentración de BFF media o alta, estos procesos de recambio y remodelación se verán dificultados o impedidos con probabilidad de aparecer una necrosis del hueso circundante. La situación es diferente cuando el paciente que comienza a tomar BFF ya tuviera implantes dentales funcionando previamente. Antes de recibir el tratamiento con BFF es cuando se deben realizar todos los procedimientos dentales necesarios para mantener un estado bucodental adecuado y evitar problemas posteriormente .

Las consecuencias del tratamiento con implantes en pacientes con BFF orales, no son bien conocidas. Considerando que el tratamiento con implantes requiere la preparación del lecho implantario con osteotomía, los odontólogos deberían valorar otras opciones de tratamiento .

Los pacientes en tratamiento con BFF orales que requieran injertos óseos, regeneración con biomateriales o tratamiento con múltiples implantes podrían estar en mayor riesgo a desarrollar una ONM .

El mantenimiento de los implantes en pacientes tratados con BFF orales debe incluir visitas periódicas para prevenir una posible periimplantitis. Si se desarrolla una periimplantitis se deben considerar en primera instancia tratamientos no quirúrgicos y si estos no dan resultado, podría ser adecuada la excisión quirúrgica de los tejidos blandos situados alrededor del implante y en última instancia un ligero recontorneado del hueso.





GUÍA CLÍNICA PARA LOS PACIENTES QUE TOMAN BIFOSFONATOS Y NECESITAN IMPLANTES DENTALES



Actualmente hay gran controversia sobre la relación riesgo/beneficio en la colocación de implantes osteointegrados en pacientes en los que se les está administrando tratamiento con BFF. Sin embargo, sí existe consenso respecto a un riesgo evidente cuando este tratamiento es con BFF por vía intravenosa por lo que en estos pacientes no se recomienda bajo ningún concepto el colocar implantes dentales para rehabilitar las áreas edéntulas.

En los pacientes que están con BFF por vía oral (lo más frecuente), en base a la evidencia actual, se podrían insertar implantes dentales pero con una serie de condiciones clínicas que de alguna forma tratan de evitar un mayor riesgo de ONM. Antes de realizar cualquier plan de tratamiento implantológico deberemos realizar una exhaustiva anamnesis, una adecuada exploración bucodental y se pedirán las pruebas complementarias radiológicas adecuadas para estudiar el caso (ortopantomografía y TC).



En los pacientes que toman BFF orales más de 3 años o menos de este tiempo pero se les administra al mismo tiempo algún tratamiento inmunosupresor, tendremos que adoptar ciertas medidas especiales. Se retirarán los BFF, siempre con la autorización del especialista que los prescribió, al menos 3 meses antes del procedimiento quirúrgico y hasta 2 meses comprobando la curación completa del área intervenida. Aunque no existe evidencia de este modo de actuación todos los comités de expertos lo recomiendan. Asimismo, se tomarán los mismos cuidados en el procedimiento quirúrgico que en el apartado anterior. Se debe controlar posteriormente al paciente para que mantenga una buena higiene oral. Hay autores que postulan que los BFF podrían disminuir el tiempo necesario para la carga de los implantes. De todas las formas, sigue siendo un tema muy controvertido y se necesitarán más estudios clínicos randomizados en el futuro para poder conocer con rigurosidad los factores que mejoren la seguridad y disminuyan el riesgo en el manejo clínico de este tipo de pacientes.



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CIRUGÍA:Protocolo de actuación en pacientes tratados con biofosfonatos

Biofosfonatos en odontología: protocolo preliminar. El diagnóstico de un número significativo de necrosis de maxilares en pacientes tratados con biofosfonatos, ha causado una considerable alarma entre los profesionales de la odontoestomatología. Aunque falta mucho por conocer en este relativamente novedoso problema, se hace necesario dar unas pautas de actuación para los profesionales, de cara a minimizar los posibles riesgos. En este trabajo presentamos el protocolo de actuación que se está utilizando en la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya ante este nuevo desafío sanitario. Algunas de las normativas de actuación parten de datos objetivos, y otras del consejo de comités de expertos internacionales que, sin poder ser contrastados por datos clínicos, pueden servir de cierta cobertura a los profesionales. Mareque J, Ferrés E. Bisfosfonatos y osteonecrosis en los maxilares. Guía Clínica de aplicación en la CUO. Rev Oper Dent Endod 2007;5:61 Javier Mareque Bueno* Eduard Ferrés Padró** *CIrujano maxilofacial. Profesor Asociado **CIrujano maxilofacial. Jefe de Área Área de Patología Médico-Quirúrgica e Implantología Facultad de Odontología Sant Cugat del Vallès, 26 de setembre de 2006 Universitat Internacional de Catalunya Introducción La osteonecrosis de los maxilares secundaria al tratamiento con bisfosfonatos vía endovenosa, es una patología que puede afectar a nuestros pacientes odontológicos. Desde que se publicasen los primeros casos en el 2003 por Marx y Migliorati, han ido apareciendo casos. Hemos tratado algunos casos en Barcelona. En el II Simposium de implantología de la UIC (2005) realizamos nuestra primera comunicación de casos clínicos junto al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. Dada la gravedad de la patología, los descorazonadores resultados de su tratamiento y su mala evolución, debemos implicar a los odontólogos en su prevención mediante unas claras pautas de actuación en pacientes tratados con bisfosfonatos. Estado de la cuestión. Los bisfosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato; regulan el metabolismo óseo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos. Los orales se usan principalmente para el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica. Los endovenosos son beneficiosos en entidades relacionadas con la oncología como la hipercalcemia de las metástasis óseas, en la evolución de las mismas y en lesiones líticas del mieloma múltiple Se utilizan: 1. Alendronato (FOSAMAX®). Vía oral para el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica (descalcifición de la matriz óseareducción de la masa ósea). Es ampliamente utilizado. Potencia relativa 1000. 2. Risedronato (ACTONEL®): Vía oral para el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica (descalcifición de la matriz óseareducción de la masa ósea). Es ampliamente utilizado. Potencia relativa 1000-10000. 3. Pamidronato (AREDIA®). Vía endovenosa para el tramiento de metástasis óseas, Mieloma múltiple y Enfermedad de Paget (Osteitis deformans, generalizada de todo el sistema esquelético). Potencia relativa 1000-5000. 4. Ácido Zoledrónico (ZOMETA®). Vía endovenosa para el tramiento de metástasis óseas y Mieloma múltiple. Potencia relativa >10000. Pamidronato y ácido zoledrónico se utilizan en oncología médica, vía EV, para el tratamiento y control de metástasis óseas de carcinomas (El carcinoma de mama es en el que se utiliza con mayor frecuencia, también en neoplasias de pulmón). Estos fármacos tienen variados efectos secundarios, incluso a nivel ocular: conjuntivitis, iritis, escleritis, uveitis (Siris, 1993) (Fraunfelder et al, 2003) y en los maxilares, maxilar o mandíbula, necrosis ósea, que es lo que nos ocupa. La patogenia de la necrosis ósea avascular parece debida a qué después de su acción sobre el metabolismo Ca/P y los osteoblastos, inhiben la neoangiogénesis ósea y lesionan el endotelio de los pequeños vasos, a dosis altas-EV, también se explica por una probable toxicidad directa del fósforo (P) sobre el hueso, descrita en trabajadores de fábricas de cerillas del s. XIX y quizá por la anemia de los pacientes que están en tratamiento con quimioterapia. Debemos tener en cuenta que los enfermos de cáncer reciben otros fármacos: tóxicos (antineoplásicos) para quimioterapia, corticoides y muchas veces radioterapia, que también puede provocar necrosis ósea, alteraciones de los tejidos blandos y alteraciones en los procesos reparativos. La necrosis ósea se puede producir después de una exodoncia (70%) o bien espontáneamente (30%). Fig. 1. Imagen clínica y radiológica (TC) de una paciente con osteonecrosis en la zona anterior del maxilar izquierdo que se inició después de una exodoncia. Hay descrito un caso de fracaso de 5 implantes relacionado con etidonato usado para tratar una paciente con osteoporosis. (Stark/Epker, 1995) La mayor parte de casos descritos son enfermas de cáncer de mama que reciben los bisfosfonatos EV para el tratamiento de metástasis óseas. El tratamiento con bisfosofonatos no debe suspenderse por la patología médica asociada. Su tratamiento y evolución son siempre frustrantes ya que no responde a ningún tratamiento (antisépticos locales, antibióticos en períodos largos, secuestrectomía y legrado de la zona o cámara hiperbárica, Oxígeno hiperbárico (HBO).(Migliorati, 2003) (Wang et al, 2003) (Marx, 2003) (Rosenberg et al, 2003) (Ruggiero et al, 2004) (Melo, 2004)( (Hellstein/Marek, 2004) Bagan et al 2005) (Migliorati et al, 2005)) (Carter/Goss, 2005) (Melo/Obeid, 2005) (Purcell/Boyd, 2005) (Lenz et al, 2005) También se han descrito necrosis óseas mandibulares en pacientes con c. de mama que no han recibido bisfosfonatos y pacientes tratadas con alendronato por osteoporosis y osteopenia (Ruggiero et al, 2004) (Migliorati, 2005). La serie de más pacientes (n=63) la presenta Ruggiero et al 2004. Migliorati, 2005. Publica una carta al editor. Migliorati et al, 2005 Publican una serie de 18 pacientes. Factores de riesgo 1. Relacionados con el fármaco: i. Potencia: Zometa® es más potente que Aredia®, y este lo es más que los orales. ii. Duración: tratamientos largos tienen mayores riesgos 2. Factores locales: i. Cirugía dentoalveolar: exodoncias, implantes, cirugía periapical y cirugía periodontal. ii. Anatomía regional: mandíbula 2 veces más frecuente que el maxilar, y es más frecuente en zonas de prominencias óseas. 3. Factores sistémicos y demográficos: i. Edad- cada década añade un riesgo del 9%. ii. Raza- Caucásica. iii. Diagnóstico de cáncer- es más frecuente en mieloma múltiple que en cáncer de mama, y este a su vez lo es más que otros tipos de cáncer. Se cree que los siguientes también podrían ser factores de riesgo: o Quimioterapia o Corticoterapia o Diabetes mellitus o Alcohol o Tabaco o Higiene oral pobre Conclusiones 1. Debe realizarse un control clínico y Rx oral previo al inicio del tratamiento con bisfosfonatos por el oncólogo. Realizando la cirugía electiva oral antes de iniciarlo y reforzando la higiene oral-dental. 2. Deben considerarse pacientes comprometidos si reciben bisfosfonatos y si tienen factores de riesgo incluyendo: cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticoides, higiene oral deficiente, antes de realizar una exodoncia. 3. El riesgo no desaparece después de suspender los bisfosfonatos, ya que se estima que su tiempo de permanencia adherido al hueso supera los 12 años- No hay datos concluyentes a este respecto. 4. Es necesaria una mayor comunicación entre el oncólogo y el odontoestomatólogo previa al inicio del tratamiento con estos medicamentos, debiendo realizarse un examen oral exhaustivo previo y la realización de los procedimientos invasivos que el odontólogo crea necesario previamente. 5. Debemos diferenciar claramente los bisfosfonatos E.V de los orales. En el primer caso el riesgo estimado de osteonecrosis es de 0.8 – 12 %, en el segundo es de 0.01 -0.04 % pese a ser un fármaco administrado a más 190 millones de personas en el mundo. (AAOMS 2006). Incógnitas 2006 ¿Mecanismo fisiopatológico permanece desconocido? ¿Manejo de lesiones establecidas? ¿Pautas de prevención? ¿Influye la duración del tratamiento? ¿Debemos considerar el uso de bisfosfonatos orales una contraindicación absoluta o relativa para la cirugía oral? ¿Porque sólo ocurre en los maxilares? Guía Clínica Fig. 2. Bifosfonatos comercializados en España e indicaciones autorizadas Fig. 3. Paciente que va a empezar el tratamiento con bifosfonatos EV. Fig. 4. Paciente que ya ha empezado el tratamiento con bifosfonatos (Orales/ E.V.). Fig. 5. Paciente en tratamiento con bifosfonatos y osteonecrosis establecida. Bibliografía: Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, et al. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005;34:120-3. Estilo CS, Van Poznak CH, Williams T, et al. Osteonecrosis of the maxilla and mandible in patients treated with bisphosphonates: a retrospective study (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004;22:750. Lugassy G, Shaham R, Nemets A, Ben-Dor D, Nahlieli O. Severe osteomyelitis of the jaw in long-term survivors of multiple myeloma: a new clinical entity. Am J Med 2004;117:440-1. Marx RE, Stern D. Oral and maxillo-facial pathology: A rationale for diagnosis and treatment. Hanover Park, Ill.: Quintessence; 2003: 36-8. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. JOral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7. Melo MD, Obeid G. Osteonecrosis of the maxilla in a patient with history of bisphosphonate therapy. J Can Dent Assoc 2005;71:111-3. Migliorati CA. Bisphosphonates and oral cavity avascular bone necrosis. J Clin Oncol 2003;21:4253-4. Pogrel MA. Bisphosphonates and bone necrosis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:391-2. Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Med J Aust 2005;182:417-8. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. 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Pautas Medicas a tener presentes en la práctica diaria de la clínica dental.

TERAPEUTICA MEDICA

TODA LA MEDICACIÓN QUE TOME EL PACIENTE HA DE SER BAJO RECETA MEDICA. Lo que se hace mal hoy tiene consecuencias directas para el futuro.

(España es el país de la UE que más se auto-medica, si seguimos así no funcionaran los antibióticos para nuestros hijos)

INFECCIONES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO AMBULATORIO

Periodontitis:

Amoxicilina 500-750 mg 1 c/8h 7 días

Amoxicilina+ac.clavulánico 500 mg 1c/8h 7 días

Celulitis:

Antibiótico: Amoxicilina + ac.clavulánico 875/125mg – 1 g /8h 7 días

(Alérgicos a Penicilina): Clindamicina 300 mg 1c/8h 7 días

Claritromicina 500 mg 1c/12h

Tratamiento previo resistente+Osteomielitis:

Amoxicilina + ac.clavulánico 875/125 mg-1g/8h + Ciprofloxacino500 mg 1c/12h

Antiinflamatorio: Ibuprofeno 600 mg 1c/8h ó Diclofenaco 50 mg 1c/8h

Analgésico: Metamizol magnésico 1c/8h

INFECCIONES QUE REQUIEREN INGRESO

Antibiotico:

Infecciones de gravedad intermedia:



Amoxicilina+ ac.clavulánico 1 g IV/8 h

Alérgicos a Penicilina: Clindamicina 600 mg IV/6-8 h

Infecciones mayor gravedad:



Penicilina G sódica 2-4 millones de unidades/4-6h IV

Piperacilina+Tazobactam (Tazocel) 4/0’5 g/8h IV

Antiinflamatorio:



Fortecortín 8mg IV/8h ó Urbason 40 mg IV/8h

Protector gástrico: Ranitidina 50 mg IV/8h u Omeprazol IV/24h

DOSIS PEDIATRICAS

Antibiótico:



Amoxicilina + ac.clavulánico v. oral:

· 0-2 ( >12 Kg) años: Amoxicilina+ac.clavulánico solución 100 mg. 0´8 mg/kg/día repartido en dosis iguales cada 8h

· 2-14 (hasta 40 Kg) años: Amoxicilina+ac.clavulánico 250 mg 20 mg/Kg/día repartido en dosis iguales cada 8 h

· >40 Kg: dosificar como en adultos

Alérgicos a Penicilina: Clindamicina 8-25 mg/Kg repartido en dosis iguales cada 8 h



Antiinflamatorio:



Ibuprofeno 200 ml (Dalsy): 20 mg/Kg repartido en varias tomas

PROFILAXIS EN CIRUGIA (dependiente del tiempo de intervención)

Profilaxis cirugía local:

Cirugía 10’: Amoxicilina 500-750 mg/8h 4 días

Cirugía 40’: Amoxicilina+ac.clavulánico 875/125 mg/8h 7 días

Alérgicos Penicilina: Clindamicina 300 mg/8h 7 días

Profilaxis cirugía anestesia general:

Amoxicilina+ac.clavulánico 1 gr IV/8h

Alérgicos Penicilina: Clindamicina 600 mg IV/8h

TRATAMIENTO EMBARAZADAS

Antibiótico:



Amoxicilina, Clindamicina o Eritromicina

Evitar aminoglicósidos, tetraciclinas y metronidazol

Antiinflamatorio:



Paracetamol

Evitar AAS, Ibuprofeno en 3º trimestre.

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

·Aclaramiento creatinina 10-30 ml/min:



Amoxicilina+ac.clavulánico 500 mg/12h v.o.

·Aclaramiento creatinina <10 ml/min:



Amoxicilina+ac.clavulánico 500 mg/24 h v.o.

Alérgico a Penicilina:



Azitromicina 500 mg/24h v.o.